La DBT, sviluppata da Marsha M. Linehan, professore di Psicologia Clinica presso la Washington University di Seattle (USA), è un trattamento cognitivo-comportamentale complesso originariamente sviluppato per soggetti a grave rischio suicidario che in seguito è stato specificamente applicato a soggetti che soffrono di disturbo borderline di personalità.
La ricerca empirica ha ampiamente dimostrato l'efficacia della DBT nel disturbo borderline di personalità soprattutto nel ridurre i comportamenti suicidari, i ricoveri in ambiente psichiatrico, l'abbandono delle cure, l'abuso di sostanze, la disregolazione emozionale e le difficoltà interpersonali.
In seguito la DBT è stata adattata ad altre condizioni psicopatologiche in cui la disregolazione emozionale gioca un ruolo importante quali la dipendenza da sostanze e da alcol, i disturbi del comportamento alimentare (bulimia, binge eating), la suicidarietà nell'adolescenza, la depressione nell'anziano.
Alla fine degli anni settanta, Marsha M. Linehan ha tentato di applicare la terapia cognitivo-comportamentale standard (CBT) a donne adulte con storie di tentativi di suicidio cronici, ideazione suicidaria, tendenza all' autolesionismo e all' auto-mutilazione. Formatasi come comportamentista, interessata quindi a trattare singoli comportamenti, si rese conto discutendone con i colleghi che le donne in questione soddisfacevano i criteri per il disturbo borderline di personalità.
Alla fine degli anni settanta la CBT si era guadagnata grande rinomanza in quanto efficace per una serie di gravi problemi. Marsha Linehan era profondamente interessata a indagare la sua utilità per soggetti in cui il suicidio era una risposta a problemi estremamente dolorosi. Applicando la CBT vennero tuttavia rilevati numerosi problemi. Tre erano particolarmente gravi: 1. Le clienti che ricevono la CBT possono trovare l'insistenza sul cambiamento, inerente alla natura stessa della CBT, invalidante. Essi possono rispondere con l'interruzione del trattamento, con la rabbia, o con l'oscillazione tra questi due poli. Si verifica comunque un elevato tasso di abbandono. 2. Le clienti involontariamente gratificano i terapeuti quando il trattamento è inefficace, mentre li puniscono quando la terapia è efficace. In altre parole, i terapeuti sono involontariamente sotto il controllo di conseguenze al di fuori della loro consapevolezza, così come accade a tutti gli umani. 3. Il volume e la gravità dei problemi presentati dalle clienti rendevano impossibile l' utilizzo del formato standard della CBT. Infatti terapeuti individuali non avevano il tempo di affrontare i problemi presentati dalle clienti - tentativi di suicidio, spinte all' autolesionismo, spinte all'interruzione del trattamento, inadempienza rispetto ai compiti a casa, depressione non trattata ed altro, dovendo comunque utilizzare il tempo della seduta per aiutare il cliente a imparare e applicare le abilità più adattive.
Aggiungere la validazione e la dialettica alla CBT. In risposta a questi problemi chiave con il formato standard di CBT, Linehan e il suo gruppo di ricerca hanno inserito nuovi tipi di strategie e riformulata la struttura del trattamento (vedere qui di seguito, la sezione successiva).
Rispetto alle nuove strategie, sono stati aggiunti interventi acceptance-based, spesso indicati come strategie di validazione. L'aggiunta di questi comunicava alle clienti che erano accettabili come erano e che i loro comportamenti, compresi quelli autolesivi, avevano in qualche modo un senso nella realtà. Inoltre, i terapeuti avevano imparato a mettere in evidenza alle clienti quando i loro pensieri, sentimenti e comportamenti fossero "perfettamente normali", aiutandole a scoprire che avevano capacità di giudizio e che erano in grado di imparare come e quando fidarsi di sé.
La nuova enfasi sulla accettazione tuttavia non significava l'esclusione dell' enfasi sul cambiamento: le clienti devono anche cambiare se vogliono costruire una vita degna di essere vissuta. Così, l'attenzione all'accettazione non ha significato l'esclusione di strategie basate sul cambiamento, anzi si è verificato un potenziamento reciproco.
Linehan notò inoltre che una terza serie di strategie - la dialettica - entrava in gioco. Le strategie dialettiche davano al terapeuta un mezzo per bilanciare l'accettazione e il cambiamento in ogni seduta e servivano per impedire che terapeuta e cliente si irrigidissero in pensieri statici, in sentimenti e comportamenti che possono prendere il sopravvento quando le emozioni sono forti, come spesso accade nel trattamento di clienti con diagnosi di disturbo borderline di personalità.
Le strategie dialettiche ed una visione del mondo dialettica, con la sua enfasi sulla olismo e sulla sintesi, permettono al terapeuta di fondere l'accettazione e il cambiamento in un modo che si traduce in movimento, imprimendo velocità e fluidità alle sedute individuali e a tutto il trattamento. Ciò contrasta la tendenza, presente spesso nel trattamento con clienti borderline, a ritrovarsi intrappolati in argomenti, posizioni polarizzate, estreme. In sintesi, queste tre serie di strategie e le teorie su cui si basano sono i tre fondamenti della DBT.
Come notato sopra, cambiamenti molto significativi sono stati apportati anche alla struttura del trattamento al fine di risolvere i problemi incontrati nell'applicazione della CBT. Di seguito vedremo come il trattamento DBT è organizzato secondo Modi e Funzioni, e per Fasi e Obiettivi.
Il trattamento che stiamo descrivendo è il trattamento che viene considerato come la DBT standard. E' la forma di DBT che è stata oggetto delle ricerche più rigorose in termini di studi randomizzati controllati (RCT). Le modificazioni della DBT che differiscono dalla struttura descritta di seguito sono anch'esse oggetto di ricerca, e sottoposte a rigorosi controlli come la DBT standard.
Brevemente, Linehan (1993) ipotizza che ogni psicoterapia debba soddisfare cinque funzioni critiche. La terapia deve: a) migliorare e mantenere la motivazione del cliente a cambiare, b) migliorare le capacità del cliente; c) assicurare che le nuove abilità del cliente siano generalizzate a tutti gli ambienti di vita; d) migliorare la motivazione del terapeuta a trattare i clienti ma anche migliorare le capacità del terapeuta, ed, e) strutturare l'ambiente in modo che il trattamento possa avere luogo.
Qui offriamo concisamente i più comuni esempi di come queste funzioni sono trattate nella DBT ambulatoriale standard. E 'tipicamente il terapeuta individuale che mantiene la motivazione del cliente per il trattamento, poiché è l'individuo più rilevante per il cliente. Abilità comportamentali (skills) vengono acquisite, rafforzate, e generalizzate attraverso la combinazione di sedute di gruppo (skills training), coaching telefonico e compiti a casa.
Le capacità dei terapeuti sono potenziate e si previene il burnout attraverso incontri di gruppo settimanali di consultazione. Il team di consultazione aiuta il terapeuta a rimanere equilibrato nel suo approccio al cliente, pur sostenendolo nell'applicare interventi efficaci. (Nella DBT, un terapeuta non è considerato conforme ai requisiti del trattamento a meno che non si riunisca settimanalmente in un team di consultazione DBT).
Infine, l'ambiente può essere strutturato in diversi modi, ad esempio da parte del cliente e del terapeuta l' incontro con i membri della famiglia può mirare a garantire che il cliente non viene rinforzato nei comportamenti disadattivi o punito per comportamenti efficaci in casa.
La DBT organizza il trattamento in fasi e obiettivi e, con poche eccezioni, si attiene rigorosamente all'ordine in cui vengono affrontati i problemi.
L'organizzazione del trattamento in fasi e obiettivi impedisce che la DBT sia un trattamento che, settimana dopo settimana, affronta la crisi del momento. Inoltre, ha una progressione logica indirizzandosi primariamente ai comportamenti che possono comportare la morte del paziente, quindi ai comportamenti che potrebbero portare alla cessazione anticipata del trattamento ed ai comportamenti che distruggono la qualità della vita, insieme alla necessità di sviluppare abilità alternative adattive.
In altre parole, il primo obiettivo è quello di assicurare che il cliente rimanga in vita, in modo che il secondo obiettivo (rimanendo nella terapia), esiti nel soddisfare il terzo obiettivo (costruzione di una migliore qualità della vita), anche attraverso l'acquisizione di nuovi comportamenti (abilità ). In breve, abbiamo appena descritto gli obiettivi che si trovano nella Fase I.
Per ripetere, la prima fase del trattamento mira, in ordine, a diminuire i comportamenti che mettono in pericolo la vita, i comportamenti che interferiscono con la terapia, e quelli che interferiscono con la qualità della vita. L'obiettivo della fase I DBT è per il cliente di passare dal discontrollo comportamentale al controllo comportamentale in modo che ci sia una speranza di vita normale.
Nella Fase II, la DBT affronta l'inibizione emozionale del cliente. Si pensa che il comportamento del cliente sia ora sotto controllo, ma che soffra "in silenzio". L'obiettivo della fase II è quello di aiutare il cliente a uscire da uno stato di tranquilla disperazione verso una piena esperienza emozionale.
Questa è la fase in cui si tratta il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) qualora sia presente. Lo stadio III della DBT si concentra sui problemi di vita, con l'obiettivo di una vita fatta di felicità e infelicità ordinarie. Linehan ha postulato una fase IV appositamente per quei clienti per i quali una vita fatta di felicità e infelicità ordinarie non riesce a soddisfare un ulteriore obiettivo della realizzazione spirituale o un senso di connessione con un tutto più grande.
In questa fase, l'obiettivo del trattamento è per il cliente di passare da un senso di incompletezza verso una vita che comporta una capacità continua di esperienze di gioia e di libertà.
Gli obiettivi e i risultati del trattamento sono costantemente monitorati dall'intero team, in accordo con il cliente. Laddove indicato è previsto un programma per i familiari, finalizzato a renderli consapevoli delle caratteristiche dei disturbo e a fornire loro strumenti e strategie per affrontarlo.